Penalizar a los pacientes que abusen del sistema sanitario es una propuesta reciente y poco afortunada de Rodriguez Sendin, presidente de la OMC. Cierto es que los costes sanitarios no paran de crecer con una peligrosa carga de “toxicidad financiera”; pero sabemos que las tecnologías y los beneficios empresariales tienen un peso mucho mayor que los incrementos de la demanda. Sabemos también que culpar a los pacientes es ignorar los verdaderos desafíos de la atención sanitaria, por ejemplo, cómo Evitar los Cuidados de Escaso Valor, aquellos que proporcionan poco o ningún beneficio, con costes económicos e incluso daños para la salud. Esto es, conocer y actuar sobre la relación costo-beneficio de la atención sanitaria. Un interesante debate en el último número del NEJM.
Trazar líneas sobre el valor de los cuidados tiene dificultades, no sólo porque tenemos que trasladar definiciones poblacionales al paciente concreto, sino porque es un cambio que rompe con intereses, rutinas y conservadurismos. Así, hay evidencias consistentes de que determinados servicios o prácticas tienen muy bajo valor, por ejemplo, pruebas preoperatorias a una mujer sana de 75 años de edad, sin antecedentes de sangrado en intervenciones previas, y ahora programada para cirugía de cataratas. O la prueba del PSA en la detección del cáncer de próstata, una recomendación de grado D de la Services Task Force (EE.UU), lo que significa esencialmente: “No lo hagas”. De 1.000 hombres seguidos durante 10 años, probablemente salvaremos a uno de morir por cáncer de próstata, bajando la tasa de mortalidad de 5 por mil a 4 por mil; pero con 30 – 50 pacientes con prostatectomías totales o radioterapia: Incontinencia, impotencia y efectos secundarios que realmente hacen la vida difícil.
Una de las claves es tener conversaciones con los pacientes: explicar de manera transparente las razones que están detrás de nuestras decisiones. Incluso en casos difíciles: “Este es el motivo para no administrar la vacuna contra la influenza…” La información y la decisión hay que trasladarla al propio paciente, como ocurre con la campaña “Elegir Sabiamente” (o prudentemente), una forma de dialogo diferente, iniciada por la Fundación americana de Medicina Interna, hasta llegar a 60 listas, más de 300 recomendaciones de no usar servicios, hasta ahora habituales, porque su valor es bajo, incluso negativo, donde los daños superan a los beneficios.
En realidad, el abuso impulsado por las demandas de los pacientes, cuando los médicos no creen que sean necesarias, son por regla general solicitudes de más información, a menudo de carácter orientativo, aunque no se puede negar que hay peticiones consumistas y desinformadas: RNM para el dolor de espalda, medicamentos de marca…
Frenar determinadas prácticas, y quizás no reducirlas a cero porque puede haber excepciones razonables, requiere ahondar en la cultura y la ética de la práctica médica y apoyarse en determinadas herramientas: Primero, información apropiada, independiente y contrastada. Segundo, transparencia, que incluye conocer, por ejemplo, las tasas de indicaciones o tratamientos de cada cada médico y servicio médico, como ya se hace con las cesáreas, y deberíamos de hacer con otras actividades como los preoperatorios, ¿cuántos se hacen y cuantos son necesarios, quizás el 10%? . Y tercero, compartir la toma de decisiones entre el médico y su paciente. Sin duda hay decisiones que debe de afrontar el médico, pero es el paciente quien tiene que decidir sobre su vida y su calidad de vida.
