Evaluación y racionalización en la utilización de medicamentos y tecnologías sanitarias

 

PROPUESTA # 4 Las Consejerías competentes en materia de Sanidad deben liderar y poner en marcha de manera decidida acciones encaminadas a mejorar la utilización de los medicamentos y los dispositivos y tecnologías sanitarias en el sistema nacional de salud

• MEDIDA # 14: Las Consejerías de Sanidad deben implicar a representantes de la sociedad civil (ONG, asociaciones de consumidores, asociaciones de pacientes o la propia Plataforma No Gracias, etc.) en el seguimiento de los Planes y Programas para la mejora del uso de los medicamentos y productos y tecnologías sanitarias.  
• MEDIDA # 15: Las Consejerías de Sanidad deberían explorar formas de financiación innovadoras de los nuevos fármacos, sobre todo los de uso hospitalario (los únicos en los que tiene capacidad de negociar su precio), en las que financiador y proveedor compartan las incertidumbres de la efectividad, eficiencia y adecuación (contratos de riesgo compartido[1])

 [1] Segú Tolsa JL. Nuevos medicamentos y nuevas formas de financiación: contratos de riesgo compartido. Medical Economics. Disponible en: http://www.institutoroche.es/web/pdf/2009/farmacoroche/FarmacoRoche_10.pdf. Resumidamente: se trataría de un tipo de acuerdo en los que el riesgo es compartido entre financiador (sistema de salud) y proveedor (industria farmacéutica), de forma que el proveedor verá modificados sus beneficios, no en función (o no únicamente) de cuántas unidades venda, sino en función de las consecuencias de la utilización y de los resultados del producto.

• MEDIDA # 16: Las Consejerías de Sanidad deben mejorar de manera prioritaria tanto los indicadores que utiliza para medir la calidad en la prescripción (ICP) como los sistemas de monitorización, evaluación, seguimiento e información a los profesionales acerca de su desempeño[1]  

[1] En la actualidad existen diversos problemas en relación con los ICP: se utilizan sobre todo indicadores de selección (genéricos respecto a marcas; omeprazol respecto a otros IBPs; ibuprofeno respecto a otros AINE; ARA II respecto IECA, etc…). Estos indicadores no permiten detectar sobreutilización o infrautilización de los medicamentos (dan información sólo de cantidad). Los indicadores de utilización o prevalencia permiten conocer el consumo de los distintos grupos terapéuticos y relacionarlos con la prevalencia estimada de determinadas patologías. Estos indicadores son más complejos de obtener y prácticamente no se utilizan en la Región. No se utilizan en absoluto indicadores de adecuación terapéutica ni indicadores de resultados en salud (los que miden si los facultativos prescriben lo que tienen que prescribir para cada patología y si esa prescripción realmente mejora la salud de los pacientes).

•  MEDIDA # 17: Las Consejerías de Sanidad deben reconocer el correcto desempeño profesional en relación con la prescripción y uso de medicamentos y otros productos y tecnologías sanitarias[1].

[1] La mayoría de las CCAA tienen sistemas de incentivos económicos a determinados perfiles prescriptores (11 de las 17). La evaluación del desempeño profesional en relación con la prescripción requiere de indicadores sofisticados (indicadores de prevalencia, de adecuación o de resultados en salud) más difíciles de medir que los indicadores de selección (que son los que con más frecuencia se utilizan). Los incentivos económicos a un determinado perfil prescriptor medido con indicadores poco sofisticados pueden suponer un conflicto de interés para el profesional muy parecido al de recibir  prebendas por parte de la industria farmacéutica (el profesional prescribe pensando en su beneficio y no en el del paciente; en bioética se denomina a este concepto actuar como un “doble agente”). Por tanto, cualquier incentivación, económica o profesional, al facultativo por parte de la organización, debe estar basada en una evaluación sofisticada del desempeño, es decir, una evaluación centrada en los beneficios que el paciente obtiene de un buen trabajo clínico; no en “lo que ahorra en medicamentos”, “el número de genéricos que receta” o “los omeprazoles que prescribe en relación con otros IBP”. Por tanto, No Gracias está en contra de un sistema de incentivación a la prescripción basado en indicadores inadecuados, por suponer un conflicto de interés contrario a la ética profesional; No Gracias está a favor de reconocer (económica y/o profesionalmente) el correcto desempeño clínico siempre y cuando éste sea evaluado de una manera integral, centrado en los resultados en los pacientes y mediante indicadores sofisticados (de prevalencia, de adecuación o de resultados en salud). 

• MEDIDA # 18: Las Consejerías de Sanidad deben poner en marcha de manera prioritaria medidas para evaluar, monitorizar y controlar los medicamentos, productos sanitarios, alimentarios y biológicos, dispositivos médicos y tecnologías sanitarias para el diagnóstico, prevención, tratamiento o información-comunicación, de utilización hospitalaria y aquellos prescritos o utilizados por los médicos hospitalarios[1].

[1] En la actualidad, la estadística del gasto farmacéutico público contempla el gasto en medicamentos de receta. El gasto en fármacos de utilización hospitalaria, se incluye, sin diferenciar, dentro del gasto de la atención especializada. Diversos informes reflejan como este gasto en medicamentos hospitalarios ha crecido más del doble que el que se produce en los medicamentos con receta. Sin embargo, no existen buenas fuentes de información y, por tanto, no es posible evaluarlo. Esto tiene consecuencias importantes en cuanto a la distribución de recursos entre atención primara y especializada (el gasto en primaria está perfectamente controlado y en especializada existen inmensas cajas negras con un crecimiento desbocado tanto en fármacos –superior al 8% de todo el gasto sanitario público- como en tecnologías y productos biológicos y demás dispositivos médicos). A la caja negra del costo de los fármacos de uso hospitalario y de la tecnología hay que sumar la del gasto generado por los médicos especialistas en su prescripción con recetas. Todo ello supone un agravio comparativo respecto a los médicos de atención primaria (un agravio que hay que desactivar cuanto antes) y una fuente de asimetría en la asignación de recursos a los distintos ámbitos.

•  MEDIDA # 19: Los Planes de mejora del uso de los medicamentos y tecnologías y dispositivos sanitarios deben contemplar diversas iniciativas para mejorar la seguridad, la adherencia terapéutica, la adecuación, etc… El ámbito de actuación es tan complejo y el margen de mejora tan grande que, a la luz de la bibliografía, creemos sería coste-beneficio (en términos económicos, de salud, de seguridad, etc.…) contratar farmacéuticos que formaran parte de los equipos de atención primaria y que liderarán desde el ámbito y con la perspectiva de salud comunitaria todas estas políticas[1], como de hecho ocurre en algunas comunidades como Extremadura[2]. De igual modo, la puesta en marcha de un sistema de evaluación del desempeño en relación con la prescripción requiere utilizar indicadores sofisticados que necesitan de personal entrenado, dedicado y cercano al contexto comunitario[3]. Lo único que hay que hacer es aplicar el Real Decreto 137/84 que está pendiente y sin desarrollar desde la constitución de los equipos de Atención Primaria.

[3] Existe una rica bibliografía sobre los beneficios que una intervención farmacéutica directa podría tener en mejorar la coordinación entre niveles (Duggan C, Feldman R, Hough J, Bates I. Reducing adverse prescribing discrepancies following hospital discharge. Int J Pharm Pract. 1198;6:77–82), evitar reingresos (Kushman SL, Charrois TL, Simpson SH et al. Pharmacist care of patients with heart failure. Arch Intern Med. 2008;168:687–94) o eventos adversos ligados a la medicación (Knez L, Laaksonen R, Duggan C, Nijjar R. Evaluation of clinical interventions made by pharmacists in cancer services. Pharm J. 2008;280:277–80)

• MEDIDA # 20: Apoyamos y creemos conveniente, medidas de gestión como las tomadas por diversas Consejerías de Sanidad y Salud y refrendado por el consejo interterritorial en su reunión del 21 de Julio de 2011 que obligan a prescribir por principios activos determinados fármacos. La Plataforma No Gracias cree que esta medida debería consolidarse con la necesaria previa información a pacientes y profesionales. La libertad de prescripción sigue garantizada en relación con la selección por parte del profesional del principio activo. En todo caso, el bien individual que supone el respeto al principio ético de autonomía profesional no puede estar por encima del bien colectivo o social de respeto al principio ético de justicia (utilización eficiente de los recursos públicos). Las autoridades competentes tienen derecho y obligación de tomar medidas de racionalización, buscando la eficiencia del sistema y su sostenibilidad, primando la justicia sobre, insistimos, una mal entendida “libertad de prescripción”[1].

[1] La sustitución de medicamentos de marca por genéricos no perjudica a ningún paciente ya que está demostrada su bioequivalencia (Oficina de Evaluación de Medicamentos de Extremadura. Medicamentos de marca vs genéricos: Resultados clínicos. Boletín Terapéutico Extremeño. 2011;2. Disponible en http://evalmedicamento.blogspot.com/2011/03/vol-2-n-2-bte-medicamentos-de-marca-vs.html). Sin embargo, sí que supone un enorme ahorro económico para el sistema de salud (6 millones de euros en 2010 en Euskadi).