Estamos en el umbral de una decisión muy importante para la investigación y la medicina en Europa, el próximo 30 de Mayo, una comisión de diputados del Parlamento europeo, establecerá una nueva regulación de los Ensayos Clínicos.
La información es crucial en la toma de decisiones, lo que es especialmente evidente en medicina; pero en la actualidad una gran parte de la información queda oculta (porque se permite que pueda ser retenida por las compañías farmacéuticas e investigadores) pese a que los científicos y los profesionales de la salud tienen que estar bien informados para tomar decisiones sobre la seguridad de los pacientes, el uso racional de los medicamentos y la planificación de la investigación.
Muchos ensayos clínicos no están registrados, alrededor de la mitad no se han publicado y es común que una buena parte de los resultados y los datos no estén a disposición de los investigadores y el público. Una información crucial que no debe perderse para no repetir estudios innecesariamente, para no defraudar a los pacientes que se han ofrecido como voluntarios para los ensayos clínicos, para no perder oportunidades de una buena medicina.,.
Pedimos a los gobiernos, reguladores y organismos de investigación: Transparencia y Acceso a toda la información de los ensayos clínicos.

Firma y difunde
En apoyo de la iniciativa internacional www.alltrials.net

• La confianza de los pacientes que se han ofrecido como voluntarios para los ensayos clínicos, es traicionada porque los resultados generados por su participación están ocultos
• La información incompleta significa que los médicos podrían tomar malas decisiones y perder oportunidades de una buena medicina
• Los investigadores no conocen los hallazgos de los ensayos anteriores, por lo que los ensayos se repiten innecesariamente

De Alltrials.net, http://www.europarl.europa.eu/committees/en/envi/members.html#menuzone

Pilar Ayuso PP “pilar.ayuso@europarl.europa.eu“ 

 

Cristina.Gutierrez-Cortines PP ”cristina.gutierrez-cortines@europarl.europa.eu“

 

Andrés Perelló Rodriguez  PSOE <andres.perellorodriguez@europarl.europa.eu>

 

Pablo.Arias Echeverria PP <pablo.ariasecheverria@europarl.europa.eu>;

 

Ines Ayala Sender PSOE  <ines.ayalasender@europarl.europa.eu>

Esta externalización de los ensayos clínicos a países más “baratos” y “des-regulados” continua. El caso Kona en el que Pfizer provó su antibiótico Trovan en niños nigerianos acabó en una indemnización cuyo recorrido también ha tenido su miga.

Este nuevo caso se ha publicado esta semana en Alemania. Veremos en qué acaba.

Agradecemos a Joan Ramon Laporte la noticia

El estudio fue encargado por TGA Asesores - www.tgas.com -, una empresa que ofrece servicio de asesoramiento a 10 de las 50 empresas farmacéuticas lideres del mercado.

Gracias a Juan Gérvas hemos podido contactar con Catherine Riva, periodista independiente suiza que denunció los hechos -apoyada por académicos, clínicos e investigadores- , que ha tenido la gentileza de mandarnos esta nota y los textos originales

“Es excelente que el boletín de la ISDB haya decidido publicar el resultado de nuestras investigaciones (vacc HPV Cochrane_HPV_authorship_2012) y que apoye nuestra intervención sobre la Colaboración Cochrane a propósito de la evaluación de la vacuna contra el virus del papiloma humano. Efectivamente, alertamos el 13 de diciembre de 2012 a la ISBD y a tres de sus miembros (Arznei-Telgramm, Prescrire y Minerva) al mismo tiempo que a los responsables del Grupo de Cáncer Ginecológico de la Colaboración Cochrane (que supervisa la evaluación). En la carta a los responsables de este grupo (vacc HPV Letter_Cochrane_2012), de la que tiene copia la ISBD, expresamos nuestra inquietud sobre la independencia del panel de autores, conforme a los resultados detallados de nuestro trabajo de investigación acerca de los conflictos de interés de algunos de ellos. Los responsables del Grupo de Cáncer Ginecológico de la Colaboración Cochrane nos respondieron en el sentido de que examinarán la información que aportamos y que tendrán seriamente en cuenta nuestra preocupación. Esperamos sus conclusiones definitivas.” Catherine Riva

Excepcional ejemplo de colaboración cívica para mejorar la transparencia y la integridad de la investigación

Gracias Catherine

“Las Revisiones Cochrane sobre intervenciones terapéuticas en medicina son una fuente importante de información para los boletines de medicamentos y los prescriptores. Sin embargo, existe una creciente preocupación porque la industria farmacéutica está tratando de apropiarse de las Revisiones Cochrane para sus propios fines. La revisión en curso de la vacuna del papiloma ejemplifica esto (1).

La revisión sistemática de la evidencia acerca de un tratamiento es fundamental. La Colaboración Cochrane es un actor importante en este campo. En 2003, la influencia de la industria sobre Cochrane ya había llevado a acalorados debates (2) y a la introducción de salvaguardias en 2006 (3). Sin embargo, las reglas son obviamente insuficientes.

El protocolo para la Revisión Cochrane de la vacuna del papiloma virus incluye una amplia gama de conflictos de interés. De los 12 autores que tienen un papel importante en la revisión, dos tercios (ocho) tienen conflictos de intereses con los fabricantes de vacunas y dos de ellos han participado en los estudios principales de la vacuna.

Uno de ellos, J Dillner, está implicado en muchos pasos de la Revisión Cochrane en curso: el diseño del estudio, el apoyo metodológico y la redacción de la Revisión. También participa en la “revisión crítica” final de textos que ha escrito él mismo (5) que podrían favorecer la mala interpretación de los datos. En mi opinión, esto es muy problemático, ya que Dillner fue el autor principal de la publicación que revisó los datos de cuatro años de los estudios FUTURO I/II (4). En estos estudios, la presentación de los datos fue selectiva y engañosa y existían algunos muy importantes que no fueron publicados (5)

El otro autor Cochrane involucrados en los mismos estudios es M Steben. A diferencia Dillner, ni siquiera mencionó su participación en estudios que serán evaluados por la Revisión Cochrane. Cuando un periodista le preguntó por qué no se mencionaban estos trabajos éste respondió: “Como estoy trabajando para una institución pública me considero independiente” (6) Steben también dirige su propia compañía. Declaró en el protocolo Cochrane que recibió el apoyo de numerosos fabricantes de productos farmacéuticos (incluidos los fabricantes de vacunas), personalmente, para su empresa y para el instituto en el que está trabajando.

Otros autores de la revisión Cochrane también deben ser examinados. A Schneider participó en un ensayo de uno de las vacunas (7) pero no lo mencionó en el protocolo Cochrane. A Hildesheim está involucrado en un ensayo clínico en curso (1)

Steben y Schneider también han actuado como líderes de opinión clave para la introducción de la vacuna del papiloma. Steben describe la vacuna en la revista Canadian Family Physician como una “super vacuna” (8) Schneider afirmó en un video de internet que la vacuna está “libre de efectos secundarios “(6)

Otros dos investigadores de la Revisión rechazan el argumento común de que todos los buenos investigadores tienen conflictos de intereses. Tom Jefferson llama a esta apreciación “disparate”. Peter Gøtzsche del Centro Nórdico Cochrane añade que un buen conocimiento metodológico y estadístico es la clave para una revisión sistemática y no, necesariamente, un conocimiento profundo del tema (6)

ISDB ha llevado estas preocupaciones a la Unidad Editorial de Cochrane, que ha analizado los problemas y ha pasado el asunto al Panel de Arbitraje Cochrane (9) El resultado no se conoce todavía.”

1. Arbyn M, Bryant A, Beutels P et al. Prophylactic vaccina- tion against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 4: CD009069.

2. Moynihan R. Cochrane plans to allay fears over industry influence. BMJ 2003; 327: 1005.1.

3. The Cochrane Collaboration. Commercial sponsorship and The Cochrane Collaboration. 2013; http://www. cochrane.org/about-us/commercial-sponsorship [ac- cessed 17 March 2013].

4. FUTURE I/II Study Group, Dillner J, Kjaer SK et al. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341: c3493.

5. Gerhardus A, Razum O. A long story made too short: surrogate variables and the communication of HPV vaccine trial results. J Epidemiol Community Health 2010; 64 (5): 377.

6. Berndt C. Wie sich die Pharmaindustrie in die Forschung einschleicht. Süddeutsche Zeitung 2013; 22 Feb.

7. Schwarz T et al. Persistence of immune response to HPV vaccine. Human Vaccines 2011; 7 (9): 958.

8. Steben M. Do you approve of spending $300 million on HPV vaccination? Can Fam Physician 2008; 54: 174-7.

9. Mail from David Tovey to ISDB 15 Jan. 2013.

El texto es preocupante pero, a la vez, esperanzador. Preocupante porque los conflictos de interés amenazan la credibilidad de Cochrane. Esperanzador porque esta institución cuenta con procedimientos colegiados para resolverlos y éstos son públicos y transparentes.

Es necesario recordar que tener un conflicto de interés no significa automaticamente que se actúe parcialmente o se tomen decisiones deliberadamente injustas. Sin embargo, dada la evidencia de que, globalmente, los autores con conflictos de interés tienden a favorecer a las compañías que les pagan o han pagado, es prudente que, dichos autores, no participen en la elaboración de Guías de Práctica Clínica, Comités de Asesoramiento Institucionales o revisiones tan cualificadas e influyentes como las Cochrane. Es lo de la mujer del Cesar…

Ya comentábamos en la entrada sobre la legislación sunshine norteamericana que la declaración, por parte de las compañías ,de las relaciones que realizan con los médicos y científicos va a permitir identificar con más facilidad a los profesionales con un enfoque más “comercial”. Este desarrollo profesional no debería ser compatible con el enfoque “académico” o “institucional” o, al menos, contar como puntos negativos a la hora de hacer la selección (y no como ahora que cuenta como puntos positivos)

Veremos cómo acaba esta batalla.

Gracias al infatigable Juan Gérvas por ponernos en la pista del texto  

El Tribunal Europeo, a petición de dos empresas farmacéuticas, ha emitido una medida cautelar que detiene la liberación de la información de los ensayos clínicos,  La sentencia se refiere a los dos casos mencionados, pero tiene ramificaciones con carácter general.

Una decisión de la Corte que pone a la Agencia Europea de Medicamentos en conflicto con su propia política (liberar de forma proactiva los datos de los ensayos clínicos de todos los medicamentos que se utilizan en Europa). Más importante aún, es un conflicto con los intereses de los pacientes.

En apoyo de la transparencia (y por tanto de la referida política de la EMA) queremos conseguir 100.000 firmas en la petición AllTrials (AllTrials petition). El 20 de mayo es el Día Internacional de Ensayos Clínicos y el 30 de mayo se celebra una votación importante en el Parlamento Europeo sobre la reforma de la regulación de ensayos clínicos. Tenemos que mostrar a los eurodiputados que toda Europa apoya la transparencia en los resultados de la investigación. La Colaboración Cochrane y PLOS se han unido a la campaña AllTrials.

Todo el mundo puede mantenerse al día con las noticias de la campaña en http://www.alltrials.net/news/ y seguimiento # AllTrials en Twitter. Si usted puede ayudar con la campaña por favor póngase en contacto con Chris Peters cpeters@senseaboutscience.org

El estado de Minnesota fue el primero en legislar en 1993 obligando a que la industria declarase cualquier pago o compensación económica a los médicos que superase los 100 dólares. En el año 2001 el estado de Vermont fue más allá exigiendo que la industria declarase “el valor, la naturaleza y el propósito” de cualquier regalo o pago que superase los 25 dólares. Maine y el Distrito de Columbia (DC) legislaron en 2003; West Virginia en 2004 y Massachusetts en 2008.

Los seis estados difieren en las leyes de transparencia en aspectos importantes. Por ejemplo en el grado de acceso público a los datos. En Vermont, el acceso es público, mediante una página de internet y la Oficina del Fiscal General publica anualmente un informe con los datos agregados accesible en su web. Massachusetts no hace informes anuales aunque sí son accesibles los datos en la web del Departamento de Salud Pública. Minnesota publica los datos solo en papel, son accesibles en el State Board of Pharmacy y no hace informe anual. Las leyes de DC, Maine y West Virginia no contemplan la posibilidad de acceso público a los datos

Los estados también difieren en el grado de especificidad. Minnesota, Massachusetts y Vermont obligan a las compañías a declarar cada regalo individual especificando el nombre de la persona que lo recibe, el tipo de regalo y su valor. En West Virginia la industria solo tiene que declarar gasto total en dólares y el número, no el nombre, de los receptores de cada cantidad. Maine y DC exigen que los datos sean individuales y personalizados pero, de nuevo, sin acceso del público a los mismos

También existen diferencias en las multas previstas por incumplimiento. En Vermont las compañías que no declaren pueden ser multadas con 10.000 dólares y ser sometidas a acciones legales por parte del Fiscal General. La ley de Minnesota prevé 10.000 dólares de multa pero hasta el momento la legislación es aplicada de manera muy liberal con un cumplimiento calculado entre los años 2002 y 2004 de tan solo el 25% de las compañías. Massachusetts contempla multas máximas de 5000 dólares por incumplimientos “repetidos” sin especificar el concepto. Maine y DC establecen penas máximas de 1000 dólares y West Virginia no contempla multas

Las leyes difieren en las excepciones previstas. Algunos pagos mínimos no necesitan ser declarados. La cantidad va desde los 25 dólares de Vermont, DC o Maine, los 50 dólares de Massachusetts, hasta los 100 dólares de Minnesota y West Virginia. Minnesota no exige la declaración de regalos y muestras de medicamentos. Massachusetts excluye los pagos por ensayos clínicos y DC, Maine y West Virginia, además, también los pagos relacionados con actividades docentes. Vermont, el estado con la ley más completa, contempla excepciones en la declaración en relación con el pago por ensayos clínicos, muestras de medicamentos y becas de educación médica. Este estado también contempla no hacer públicos los pagos incluidos bajo el epígrafe “trade secrets” (secretos profesionales) y cuya ley define como:

“pagos por fórmulas, planes, procesos, herramientas, mecanismos, componentes, datos o información no sujeta a patente pero que es conocida solo por unos pocos individuos y tiene un interés comercial ya que les otorga la oportunidad de obtener una ventaja competitiva sobre otros competidores que ignoran su utilización”

Esta definición, reconocen los autores del artículo, otorga un amplio margen a las compañías en Vermont para etiquetar los pagos como trade secrets y hurtar los datos a la luz pública (aunque los pagos deben declararse)

En el trabajo, dado que Vermont (un pequeño estado de 600.000 habitantes, fundamentalmente rural) tiene la lay más desarrollada, los autores deciden analizar los datos de los registros de los años 2002 a 2006. El resultado más importante es que en el periodo analizado han disminuido los pagos declarados a los médicos un 40%: de un gasto medio anual por compañía de 45.850 dólares en el año 2003 a 27,750 en el año 2006. Por contra, los recursos dedicados a pago de expertos por conferencias (speakers fees)  se han multiplicado por cuatro y los pagos de comidas han aumentado un 51%

Aunque existen más de 87 compañías trabajando en Vermont, el 50% del total de pagos registrados son realizados por las 5 primeras compañías farmacéuticas por volumen de facturación en el estado. Estas cinco grandes compañías también han disminuido su gasto medio en pagos a médicos en el periodo estudiado (de 296.2020 dólares en 2003 a 265.237 en 2006) pero, sin embargo, se ha incrementado su distancia respecto a la media (6,5 veces la media en 2003 a 9,6 veces la media en 2006)

Parece pues que en Vermont, la ley de transparencia disminuye los pagos a médicos, pero más entre las pequeñas compañías que entre las grandes. Además, como hemos señalado, algunos tipos de pagos se incrementan muy significativamente: aquellos dedicados a líderes de opinión de especialidades con medicamentos muy utilizados y/o en fase promocional, en forma de pagos por conferencias. De los 5.608 profesionales autorizados para prescribir en 2006 (no solo médicos), menos del 2%, unos 100 profesionales, recibieron el 69% de todos los pagos. Más concretamente, 77 médicos recibieron en ese año 1.346.557 de dólares, el 60% de todos los pagos declarados

Por especialidades y en orden decreciente, en el año 2006: 11 psiquiatras recibieron 502.612 dólares,  (22% del total); 5 endocrinos, 168.649 dólares (8% del total); 16 internistas 150.210 dólares (7% del total) y 5 neurólogos 115.230 dólares (5% del total). En el periodo estudiado, este pequeño grupo de médicos especialistas dobló sus ingresos. Los neurólogos los multiplicaron por cinco.

Vermont, como hemos ya indicado, excluye del acceso público -que no de la declaración- los pagos realizados a médicos bajo el epígrafe “trade secrets”. Este ítem ha multiplicado por dos los registros de pagos asignados: del 24% del total de pagos en el año 2003 al 42% en el año 2006, sobre todos, entre las 5 primeras compañías, donde estos pagos son el 70% de los declarados. En el año 2006, el 32% de todas las compañías declaraban como “trade secrets” el 100% de sus pagos

Los autores sacan algunas conclusiones muy interesantes de esta revisión comparativa de las leyes de transparencia de los 6 estados que las han regulado y del análisis de los datos de Vermont:

1º Es necesario que los registros de pagos tengan una escala nacional aunque las normas estatales persistan. Es la única manera de que puedan analizarse tendencias y estrategias así como diferencias geográficas y demográficas

2º Las leyes de transparencia deben ser lo más completas posibles y considerar tanto el valor monetario como identificar individualmente a las personas que los reciben. En el artículo apuntan a que esta es la única manera de poder excluir de labores institucionales y/0 científicas (recomendaciones de sociedades científicas, GPC, grupos de expertos asesores de instituciones públicas, comisiones clínicas, etc..) a los médicos que tengan una elevada intensidad de relaciones comerciales con la industria. Además, estas leyes deberían prever mecanismos de auditoría para comprobar la exactitud de las declaraciones de las compañías

3º Las leyes de transparencia no deben tener excepciones ni cuantitativas ni cualitativas ni en relación con el acceso público a los datos

4º Las leyes de transparencia deben afectar no solo a las farmacéuticas sino también a otros proveedores como aseguradoras privadas, compañías de tecnología, consultoras, etc..

5º Deben existir penas y multas graves por incumplimiento para que las leyes sean efectivas

6º Las leyes deben contemplar la posibilidad de solicitar más información a las compañías. Por ejemplo, Vermont desde 2007 exige que se especifique el producto farmacéutico y gracias a ello, ahora se sabe que el 62% de todos los pagos se incluyen en la promoción de 20 medicamentos concretos

Los autores concluyen que la transparencia tiene sus límites a la hora de limitar la influencia de la industria. Creen que es necesario reforzar la legislación mediante la prohibición de ciertas prácticas y/o el establecimiento de un nivel máximo de dinero por persona. Además no está claro hasta qué punto estas leyes acaban beneficiando a los pacientes ya que distintos informes revelan como pueden tanto incrementar como disminuir su confianza en sus médicos.

Pero las debilidades no deben hacer olvidar las fortalezas:

1º Posibilidad de descartar a expertos con conflictos de interés por encima de un elevado límite. Es decir, la carrera profesional, académica o científica no debería ser compatible con la comercial o compatible con limitaciones

2º Posibilidad de comprobación por parte de comités editoriales de revistas o de Comités Éticos de Investigación de los conflictos de interés de autores o investigadores

3º Posibilidad de categorizar a asociaciones o instituciones en relación con el funcionamiento de sus mecanismos de registro y control de sus conflictos de interés, asociando estas prácticas a sus políticas de responsabilidad social corporativa

4º Posibilidad de aprendizaje, valoración e influencia por parte de organizaciones de pacientes, ciudadanos o consumidores

Concluyen los autores:

“Sean cuales sean las limitaciones, el movimiento por la transparencia parece que va ganando adeptos. La legislación existente tiene relativamente corto recorrido y no es sorprendente que muestre todavía algunas debilidades. Los políticos deben aprender de la experiencia acumulada y hacer esfuerzos por mejorar estas leyes de manera que la trasparencia total acabe siendo un estándar de mínimos”

Mucho camino por recorrer en España… demasiado

El análisis revela que desde que se implemento la obligatoriedad de la declaración, han disminuido los pagos y las cantidades  totales que los médicos reciben,aunque con un ligero aumento en la cantidad promedio de pago

La Ley Sunshine federal pronto obligará a los fabricantes a informar de los pagos a los médicos y hospitales de enseñanza en todo EEUU. De la experiencia de Massachusetts, cabe reseñar que en el sistema de declaración hay que incluir los nombres de los medicamentos o dispositivos relacionados con el pago y especificar con mayor concreción que tipo de relación supone. También la inclusión de muchos pagos indirectos que ahora se declaran porque se realizan a través de organizaciones intermediarias de Formación Continuada. Articulo NEJM

Los tratamientos de cáncer son más caros que en el pasado y estos costes se están trasladando a los pacientes.  El costo de los seguros privados (“primas”) aumentó un 170% entre 1999 y 2011, muy por encima del incremento medio de los salarios. Además, los copagos de medicamentos recetados, establecidos en tres niveles, también se han incrementado, de 2000 a 2012, del 27% al 63%. El endeudamiento es común y puede ser grave. En un estudio reciente de pacientes con cáncer colorrectal, los investigadores encontraron que el 25% estaba en deuda por el tratamiento, y que la deuda promedio era de $ 26.860 (J Clin Oncol 2011;. 29:954-956). Muchos pacientes gastan los ahorros,  cancelan las vacaciones, y trabajan más horas para pagar su tratamiento del cáncer.” Pero, ¿qué sucede cuando un paciente ya no puede pagar su tratamiento? Según los estudios, la falta de adherencia está claramente asociada con los copagos más altos (J Clin Oncol 2011;. 29:2534-2542).

¿Qué hacer en un conflicto en el que el médico está en primera línea? El médico debe conocer el costo real del costo del tratamiento porque en la actualidad  ”los médicos no tienen idea de cuánto cuestan los servicios”, y detectar si hay “toxicidad financiera”…  Por su parte,  la Sociedad Americana de Oncología Clínica ha formado un grupo de trabajo para evaluar la inclusión de los datos de costes y rentabilidad en sus guías de práctica clínica. Sin embargo, es evidente que el problema de la toxicidad financiera trasciende a los pacientes individuales, es la sociedad, las instituciones y el gobierno a quienes corresponde abordar este grave problema.  leer más