https://blogs.bmj.com/bmj/2018/09/17/trish-greenhalgh-the-cochrane-collaboration-what-crisis/

Trish Greenhalgh: The Cochrane Collaboration—what crisis?

La semana pasada, el Comité Directivo de la Colaboración Cochrane votó a favor de expulsar a uno de sus miembros, Peter Gøtzsche, por actividades que supuestamente amenazaban con desacreditar a la organización. Cuatro de los 13 miembros dimitieron en solidaridad con el profesor Gøtzsche, y dos administradores designados (que no apoyaron a Gøtzsche) se ofrecieron a dimitir por razones administrativas (esencialmente, para permitir que el Consejo reducido siguiera funcionando). En un solo día, la Colaboración perdió más de la mitad de su Consejo, cuatro de los cuales (incluyendo a Gøtzsche) son líderes de los Centros Cochrane nacionales. ¿Existe una crisis y, de ser así, de qué naturaleza?

La controversia aún está en curso y se refiere a material jurídico que no es de dominio público. Con esta importante salvedad, la «crisis» es tanto filosófica (relacionada con la naturaleza de los hechos) como política (relacionada con la gobernanza de la organización).

La declaración de tres páginas de Gøtzsche no mencionaba ningún incidente específico. Más bien, parece que su enfoque general para supervisar y comentar las revisiones Cochrane fue considerado (por algunos pero no por todos los miembros de la Junta) inaceptable.

Gøtzsche podría ser clasificado como un purista de la medicina basada en la evidencia. Descrito en una publicación como «un valiente defensor de la integridad en medicina», es coautor de las declaraciones de CONSORT, PRISMA, STROBE y SPIRIT sobre cómo emprender y publicar investigaciones. Ha argumentado -controvertidamente- que los expertos en el tema pueden no ser necesarios en los equipos de revisión sistemática, ya que la evaluación de la calidad metodológica es fundamentalmente una tarea científica. Hace campaña apasionadamente contra la parcialidad en la investigación y contra las políticas que se basan en lo que él ve como evidencia parcial.

¿Por qué se le pediría a Gøtzsche que dejara la Colaboración Cochrane, de la que fue miembro fundador y cuya misión y valores parecen reflejar tan estrechamente los suyos propios?

La explicación filosófica es que los hechos no son auto-interpretativos, sino que están cargados de teoría y valores. Incluso cuando hay criterios acordados para incluir o excluir un estudio o para asignar una puntuación particular a un aspecto de los métodos, es necesario hacer juicios subjetivos múltiples. ¿Y si un ensayo utilizara una versión ligeramente diferente de una vacuna, o una nueva (mejor) prueba para un criterio de valoración primario, que la que se menciona en el protocolo? ¿Qué se considera un placebo? Debido a la necesidad de emitir un juicio sobre esas cuestiones, dos equipos de examen sistemático pueden producir resultados diferentes incluso cuando ambos equipos son expertos y utilizan listas de verificación y métodos estadísticos idénticos. Este importante punto es a menudo pasado por alto por aquellos que ven la revisión sistemática como un proceso completamente técnico (y para quienes sólo hay revisores «buenas» o «malas»). El rigor intelectual de una persona es la rigidez intelectual de otra. Por lo tanto, es probable que la aplicación meticulosa del Manual Cochrane genere nuevos tipos de desacuerdos en lugar de una verdad única e indiscutible. Algunos partidarios de la línea dura metodológica consideran tales desacuerdos como errores que deben corregirse y no como una inevitabilidad filosófica. Y esta, creo, es la piedra en el zapato de Cochrane.

Gøtzsche y sus colegas publicaron recientemente una crítica detallada de una revisión Cochrane hecha pública recientemente, afirmando que los autores no identificaron numerosos estudios y aplicaron incorrectamente las herramientas de riesgo de sesgo, lo que resultó en una revisión sesgada. Esto provocó, a su vez, una noticia comentada en el BMJ que sugería que la famosa marca de la cometa Cochrane había sido empañada, así como un editorial que defendía al equipo de Gøtzsche en BMJ Evidence-Based Medicine, aunque al menos un destacado experto considerara que su análisis era defectuoso y el editor jefe de Cochrane dictaminara que lo que se había descrito como «omisiones» era en realidad el resultado de juicios defendibles que tomaban en cuenta las realidades clínicas, científicas y políticas. 

La explicación política de la crisis de Cochrane se relaciona con la tensión entre gobernar una organización y respetar la libertad académica de los miembros individuales para expresar su desacuerdo. Los cuatro miembros de la Junta Directiva que renunciaron han reivindicado el alto rango moral, pero si no aceptan los procesos estatutarios de toma de decisiones de la organización que acordaron gobernar, ¿por qué emitieron su voto?

En los 26 años transcurridos desde su creación, la Colaboración Cochrane ha pasado de ser una pequeña red académica basada en la colegialidad y las pequeñas donaciones a una burocracia transnacional en expansión con numerosos subcomités, un grueso volumen de procedimientos operativos estándar y un volumen de negocios anual de varios millones de dólares, junto con una agenda de filántropos de cuyas contribuciones depende su trabajo. La ciencia del siglo XXI es un esfuerzo intersectorial que necesariamente tiene lugar en diálogo con la sociedad. Mantener -y financiar- la «visión de la nada» requiere una navegación delicada de espacios políticos difíciles y, a veces, aceptar compromisos ganados a duras penas. Se supone que los miembros de la Junta Directiva no deben escupir en la sopa (especialmente cuando se usa el membrete de Cochrane).

Preliminarmente, a la espera de más información, no estoy convencida de que la Colaboración Cochrane esté experimentando una crisis de moralidad o de democracia. Su marca, ahora como siempre, representa el rigor, la independencia y el compromiso de utilizar la ciencia para lograr una atención al paciente de alta calidad y justicia social. Deberíamos darle un respiro mientras pone su casa en orden.

Trish Greenhalgh es profesora de ciencias de la salud de atención primaria en la Universidad de Oxford

Comentario editorial de NoGracias: «Greenhald derrapa»

Trish Greenhalgh es una autora a la que tenemos máximo respeto por su rigor metodológico, capacidad de crítica y amplitud de enfoques. Ha realizado un comentario editorial sobre la crisis de la Cochrane que pretende ser mesurado, complejo y equidistante aunque lo que hace en realidad es defender la decisión de la Junta de Cochrane de expulsar a Peter Gøtzsche. 

Aduce la existencia de un problema epistémico y otro de gobernanza organizativa que habría que separar. En relación con el problema general epistémico, estamos de acuerdo con ella en que la metodología de la ciencia biomédica está cargada de valores y juicios y, por tanto, existe la posibilidad de desacuerdos y/o resultados contradictorios en meta-análisis realizados sobre la misma cuestión por diferentes equipos de investigadores. Como bien nos recuerda Stegenga, la metodología de síntesis de la evidencia es maleable.

El problema, y esto es algo en lo que Greenhalgh no entra, es que esa maleabilidad no produce resultados azarosos, como correspondería a un sesgo epistémico, sino desproporcionadamente favorables a los productos evaluados. La ciencia tiene una maleabilidad sesgada, esto es, sus consecuencias no se distribuyen al azar entre resultados positivos y negativos. Greenhalgh acusa a Peter Gøtzsche de ser un purista del método, es decir, una especie de tecnócrata fundamentalista que ignora las cuestiones valorativas que están imbricadas con las más técnicas pero, a la vez, olvida que esas cuestiones de valor acaban jugando sistemáticamente a favor de los poderosos intereses económicos.

Bien el diagnóstico pero mal el pronóstico. La Dra Greenhalgh nos dice: admitamos que las discrepancias son inevitables pero confiemos en que la ciencia finalmente producirá un conocimiento equilibrado. Alude a una no demostrada capacidad de auto-regulación de la ciencia y de sus instituciones que es lo que el molesto Peter Gøtzsche denuncia: la ciencia no está funcionando y Cochrane tampoco lo está haciendo porque acepta los sesgos estructurales del actual artefactado sistema de gestión del conocimiento biomédico en todas sus fases (producción, síntesis, difusión, aplicación y regulación). Greenhalgh asume ingenuamente que estas influencias estructurales no afectan a su elegante teoría de las controversias valorativas.

Su segundo argumento también nos llama la atención: si las controversias valorativas son inevitables ¿cómo las resolvemos? ¿Expulsando a los críticos con la línea que defiende la organización? Es decir, ¿las controversias de valor han de tolerarse solo a nivel epistémico pero no a nivel organizativo? En nuestra opinión, en toda organización conviven e interaccionan dos niveles centrales que han de distinguirse y no deben confundirse: los miembros integrantes de la misma y el conjunto de la propia organización. Este ámbito colectivo se dota de medios, normativas y mecanismos que hagan efectiva la participación, los acuerdos, las decisiones y actuaciones. Es decir, los miembros de Cochrane además de ser parte integrante y miembros de dicha organización, tienen derecho individual a la libertad de discrepar, a opinar y criticar públicamente, a contradecir metodologías y resultados de estudios científicos y metacientíficos, a cuestionar opiniones y acuerdos adoptados por la dirección de la organización. La calidad y fundamento de la crítica debe ser evaluada en todo caso, por el resto de integrantes de la organización, por los investigadores especialistas y profesionales, por las revistas científicas que publican las críticas, etc.

En suma, las afirmaciones públicas críticas que como miembros de la organización puedan hacer los científicos-investigadores de Cochrane no deben de someterse a ningún filtro previo, institucional, político, económico o ideológico, y mucho menos han de ser objeto de censura, represión, persecución inquisitorial o exclusión. La independencia y neutralidad respecto a los poderes e intereses sociales de cualquier tipo, es un valor y criterio irrenunciable y una garantía de calidad, objetividad y rigor aceptada en ciencia, algo que es muy opuesto al criterios de estar o no de acuerdo con determinadas políticas institucionales. Las organizaciones científicas no son ni empresas ni partidos políticos. Es un error grave resolver cualquier torpeza o error en las formas que haya podido haber por parte de Peter Gøtzsche mediante su expulsión: esta decisión no es ni democrática ni respetuosa con los principios que deben regir las instituciones científicas.

Hace unos años en su majestuoso artículo “Evidence based medicine: a movement in crisis?“ (traducido por NoGracias), Greenhalgh escribía:

«Para apoyar la verdadera medicina basada en la evidencia y, en particular, para asegurar a los responsables políticos, los médicos y el público que la investigación y la orientación derivada de ella es confiable, las infraestructuras de investigación y de desarrollo de la guías de práctica clínica deben mostrar los más altos estándares de integridad.»

Y continuaba:

«Se han hecho grandes avances y se han salvado vidas a través de la recopilación sistemática, la síntesis y la aplicación de la evidencia empírica de alta calidad. Sin embargo, la medicina basada en la evidencia no ha resuelto los problemas que se proponía abordar (especialmente los sesgos en la evidencia y la mano oculta de los intereses creados), que se han vuelto más sutiles y más difíciles de detectar»

No sabemos qué valores han llevado a Trisha Greenhalgh a redactar esta defensa cerrada del status quo pero nos tememos que o peca de ingenua, que no creemos, o alguien le ha pedido que ayude a controlar los daños. Ninguna de las dos opciones van a ayudar a mejorar la ciencia biomédica y los procesos de deliberación pública necesarios para, entre todas, conseguir que el conocimiento científico «sea confiable», que es lo que ella sin duda, como nosotros, desea. 

Derrape de Trisha Greenhalgh 

Comentario editorial por Abel Novoa