http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext

Las pruebas científicas no suelen ser suficientes para determinar la adecuación de las intervenciones. La incertidumbre inevitable solo puede reducirse compartiendo las decisiones con los enfermos e incorporando sus valores y preferencias. Es necesaria más investigación y que profesionales, gestores, políticos y organizaciones ciudadanas prioricen la reducción de la sobreutilización en medicina.      

Se denomina sobreutilización a aquella “prestación de servicios médicos para los cuales el potencial de daño excede el potencial de beneficio”. En este texto del Lancet de hace 1 año se resumen las mejores evidencias (cinco revisiones sistemáticas) al respecto. La cifra más repetidas es la de que el 30% del gasto de un sistema de salud se pierde en sobreutilización. Pero fijarnos en la sobreutilización no puede esconder los problemas existentes con la infrautilización. 

Diagnóstico erróneo de preferencias

El problema de la sobre-utilización es que necesita una definición de “atención adecuada” que, como sabemos, puede variar entre pacientes y grupos de pacientes. La cuestión sigue una escala de grises: lo más frecuente es que el uso excesivo se encuentre en un continuo entre un extremo donde están las intervenciones claramente beneficiosas (como la insulina para un paciente diabético tipo 1) y otro extremo donde se encuentran aquellas intervenciones que nunca deberían realizarse por el altísimo riesgo de daño o inutilidad absoluta (como solicitar un PSA de cribado del cáncer de próstata o tratar con condroprotectores un dolor artrósico). La mayoría de pruebas y tratamientos se encontrarán en la zona de grises (ver arriba imagen traducida del texto original).

http://circ.ahajournals.org/content/132/3/205.long

Como bien dicen los autores:

“Incluso cuando el consenso sólido tiene criterios establecidos que definen la idoneidad de las pruebas y tratamientos (como muchos desarrollados para la cardiología) la idoneidad puede ser incierta en muchos casos individuales”.

https://link.springer.com/article/10.1207/s15324796abm3203_6

En la sobreutilización, las cosas ¿se complican o se simplifican cuando se incorporan las preferencias de los pacientes?:

“Ciertamente, diferentes pacientes frente a una opción potencialmente beneficiosa tendrán diferentes puntos de vista con respecto a las compensaciones de cada uno. Por lo tanto, los valores individuales del paciente y las preferencias son fundamentales para definir la atención adecuada en muchas de las condiciones que se encuentran dentro de la zona de grises.”

Desafortunadamente, los médicos a menudo tienen una comprensión pobre de los valores del paciente lo que aumenta la dificultad de saber cuál es el manejo más adecuado en cada caso.

Este sesgo es sistemático y se denomina “diagnóstico erróneo de preferencias” y contribuye tanto a la sobre-utilización (cuando se asume equivocadamente que los enfermos van a preferir intervenciones más agresivas) como a la infra-utilización (cuando se considera erróneamente que los enfermos van a seleccionar evitarlas). La consecuencia es la misma: “los médicos brindan un servicio que es incorrecto”

La sobreutilización en el mundo

El concepto  de sobreutilización es más amplio que el de sobrediagnóstico. Los autores presentan una muy interesante tabla con las intervenciones de bajo valor más prevalentes. Las 19 que se encuentran con tasas alrededor del 30% de inadecuación son: 

• Realizar marcadores tumorales a pacientes con cáncer de mama ya diagnosticado: 73,2% 
• Cribado de cáncer cervical en mujeres ancianas: 59,4% 
• Repetición de ECG en menos de 3 años: 55,2% 
• Estudio preoperatorio en pacientes que van a ser intervenidos de cataratas: 53% 
• Repetición de espirometría en menos de 3 años: 49,1% 
• Test cardiacos preoperatorios para pacientes sin enfermedad cardiaca: 46,5%
• Repetición de colonoscopia antes de los 7 años de una primera normal: 46,2%
• Repetición de TAC de tórax en menos de 3 años: 45,9%
• Repetir test de esfuerzo en menos de 3 años si el paciente está asintomático: 43,6%
• Repetir cistoscopia en menos de 3 años: 40,5%
• Realizar una nefrectomia radical en pacientes que requieren solo adrenelectomía: 40,1% 
• Resonancia magnética para dolor lumbar: 39,5%
• Tratamiento supresor androgénico en pacientes con cáncer de próstata localizado: 38,5%
• Repetición de PSA (cuando está indicado) antes de los 12 meses: 37,1%
• Colonoscopia en pacientes sin indicación: 36%
• Repetición de gastroscopia en menos de 3 años: 34,5%
• Citología en pacientes histerectomizadas: 34,1%
• ECG prequirúrgico en pacientes de bajo riesgo: 31%
• Repetición de TAC de columna el dolor lumbar: 29%

Conclusiones

1. Existe una fuerte evidencia del uso excesivo generalizado de varios servicios médicos específicos en muchos países, lo que sugiere que la sobreutilización es común en todo el mundo y podría estar aumentando.
2. Hay un desafío clave: es necesario medir el uso excesivo y desarrollar pruebas sólidas de su prevalencia en los servicios de salud y las poblaciones de pacientes. Para ello hay que implementar una agenda de investigación para desarrollar tal evidencia.
3. Es probable que el uso excesivo estén causando daño tanto a los pacientes como a los sistemas de salud y, por lo tanto, los médicos, gestores, legisladores y organizaciones ciudadanas deben entender la importancia de la sobreutilización y actuar decididamente para reducirlo. 
4. No es posible reducir ni la sobreutilización ni la infrautilización solo con evidencias. Es necesario incorporar a los pacientes en la toma de decisiones para evitar el sistemático diagnóstico erróneo de preferencias