Algo estamos haciendo muy mal con nuestros ancianos más frágiles: aquellos muy debilitados, con demencia o con enfermedades crónicas evolucionadas.
Es muy común ver salas de urgencia y plantas de medicina interna repletas de personas mayores ya deteriorados antes del ingreso -situaciones basales de gran dependencia y/o graves alteraciones cognitivas y/o enfermedades crónicas avanzadas- deshidratados, sépticos o simplemente agotados.
En los servicios de urgencia hospitalarios, cuando uno de estos enfermos es evaluado, la decisión suele ser casi automática y no muy complicada: todos tienen criterios de ingreso. Sin embargo, no está claro que esa decisión sea la más beneficiosa.
El beneficio que tradicionalmente se ha buscado cuando se ingresa a los enfermos es evitar la muerte. Pero ¿Qué pasaría si la muerte no fuera lo más temido por los pacientes? ¿Y si tuvieran más miedo a otras situaciones que a la propia muerte?
Pero aun hay más ¿Y si las situaciones más temidas que la muerte se dieran con más frecuencia tras un ingreso hospitalario?
Uff.
Trabajar con esta hipótesis da vértigo.
¿Es posible que para un porcentaje notable de los pacientes que llenan las salas de urgencia y plantas hospitalarias el ingreso indicado con la finalidad de salvarle la vida podría estar siendo maleficente considerando sus prioridades?
Pues dos textos nos hablan de esa posibilidad.
En una carta de investigación publicada en el JAMA of Internal Medicine a principios de agosto se describen los resultados de una encuesta -realizada a una cohorte de enfermos mayores de 60 años ingresados en un hospital y con enfermedades crónicas graves (cáncer avanzado, insuficiencia cardiaca crónica severa, EPOC evolucionado)- para evaluar determinadas situaciones en relación con la muerte:
– casi el 70% de los pacientes entrevistados consideraron igual o peor que la muerte la incontinencia urinaria y/o fecal, la dependencia de un respirador o no poder moverse de la cama;
– casi el 60% consideraron igual o peor que la muerte estar confuso todo el tiempo, la alimentación por sonda o la necesidad de cuidados continuos
Está claro que para este notable porcentaje de pacientes es más importante evitar situaciones de dependencia que la propia muerte. Por tanto, con estos enfermos, cualquier decisión médica que pueda implicar un incremento de la probabilidad de deterioro funcional tendría que ser evitada, incluso aunque hubiera riesgo de muerte.
Pues bien, en una revisión de la literatura publicada en el JAMA en 2011 sobre la prevalencia de discapacidad asociada a hospitalización -definida como “la pérdida de la capacidad para completar 1 actividad básica de la vida diaria como bañarse, vestirse, levantarse de la cama o de una silla, ir al baño, comer o caminar de manera independiente”- se comprobó que:
– el 30% de los pacientes mayores de 70 años y más del 50% de los mayores de 85 años eran dados de alta con al menos una discapacidad asociada a la hospitalización
– el 50% de las discapacidades de los ancianos se producen tras una hospitalización, no necesariamente prolongada ni debida a enfermedad grave
– al año, menos del 50% de los pacientes han recuperado la función perdida
¿Saben nuestros pacientes ancianos frágiles y grandes crónicos estos resultados previsibles de las hospitalizaciones? ¿Saben nuestros abuelos más mayores que la mitad de ellos serán dados de alta con pérdidas en su funcionalidad, probablemente no reversibles?
Considerando que para la mayoría de ellos la pérdida de función es algo peor que la muerte, ¿No deberían tener esta información? ¿No se debería casi exigir un consentimiento informado antes de cualquier hospitalización, sobre todo en caso de enfermos muy ancianos o debilitados? ¿No deberían cambiar muchas cosas estos datos? ¿Por qué no las cambian?
Demasiadas preguntas que nosotros no vamos a contestar ahora. Solo algunas conclusiones obvias:
1- Hay que hacer un esfuerzo para mejorar la información y la toma de decisiones compartidas con los pacientes ancianos frágiles y con enfermedades crónicas avanzadas. Esta es una labor ineludible de la atención primaria. Seguir ingresando pacientes que temen más la dependencia que la muerte sin que sepan que el ingreso puede empeorar su capacidad para llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria es tan maleficente como operar de vesícula sin un consentimiento informado previo. Estrategias como la Planificacion Anticipada de la Atención Sanitaria parecen imprescindibles
2- Hay que hacer un esfuerzo máximo para evitar actuaciones capaces de generar situaciones tan dañinas que son calificadas por la mayoría de los enfermos crónicos graves como peores que la muerte. Así:
– Los servicios de urgencia deberían contemplar procesos distintos al ingreso convencional para manejar una gran cantidad de condiciones que en la actualidad se están ingresando y que van desde la insuficiencia cardiaca a la neumonía. Las evidencia sobre los resultados de las llamadas “unidades de evolución de urgencias” o “unidades de observación” son perfectamente comparables a los resultados de los ingresos hospitalarios convencionales pero con menos probabilidad de “daños colaterales” y, además, más eficiencia
– Los objetivos de los ingresos hospitalarios de los enfermos más ancianos y frágiles no pueden seguir siendo mejorar la saturación de oxígeno o la creatinina. Como leíamos en un artículo del Kaiser Health News titulado “Los pacientes ancianos hospitalizados, llegan enfermos y se van discapacitados”:
“El personal del hospital a menudo no logra alimentar a los pacientes de mayor edad correctamente, sacarlos de la cama lo suficiente o controlar su dolor de manera adecuada. Los sanitarios con frecuencia restringen sus movimientos con oxígeno o soportes de infusión. Los médicos, abusan de procedimientos innecesarios y redundantes y recetan medicamentos potencialmente dañinos. Y la enfermería les priva de sueño debido a las salas ruidosas o la revisión de las constantes vitales en todas las horas de la noche.”
– La atención domiciliaria organizada desde AP debería ser la principal preocupación de cualquier sistema de salud: es el mejor sitio para atender a los pacientes más frágiles y, con mucha frecuencia, sin la necesidad de tener que ponerse en la dicotomía morir o perder autonomía
Asumir la afirmación “la hospitalización puede ser peor que la muerte” debería tener unas consecuencias revolucionarias para las prioridades de políticos, gestores y profesionales.
¿Las tendrá?
17 Comments
Valiente y necesario artículo, para un debate social inaplazable. Enhorabuena.
No olvidemos la hospitalización a domicilio. Es un recurso que proporciona una atención similar a la hospitalaria pero salvaguardando el confort, la intimidad y el efecto terapéutico del domicilio. Con respecto a la hospitalización convencional, la hospitalización a domicilio ha demostrado que los ancianos presentan menos episodios de delirio, menos deterioro funcional, menos consumo de medicación antipsicótica y menos uso de residencia para ancianos después de el alta. La implementación de este recurso a nivel global y la coordinación con la atención primaria puede evitar muchas de las complicaciones asociadas a la hospitalización.
De acuerdo Manuel, pero siempre que los “especialistas hospitalarios” no sustituyan a los médicos de cabecera en el domicilio.
Por otra parte, muchos especialistas hospitalarios usamos la vía subcutánea desde hace años cuando necesitamos vía parenteral, evitamos el encamamiento sistemático, reducimos la polifarmacia (Desprescripción) y evitamos el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
Pero lo fundamental es la comunicación: clarificar la actitud pronóstica para evitar la futilidad y así poder limitar el esfuerzo.
Interesante, cierto y espero que no caiga en saco roto (aunque sé que caerá!!)
Manuel, “hospitalizacion a domicilio” es un oxímoro!! Por que no, simple y llanamente, cuidados o soporte en el domicilio?
Saludos
De acuerdo con todo lo dicho,y además añado: por qué no se cuenta con los geriatras, bien formados a nivel hospitalario para tratar estas situaciones en el entorno más adecuado y evitar las complicaciones?
Como bien dice el artículo, la AP es básica. Informar bien a los familiares -la mayoría de estos pacientes ya son dementes- sobre el curso esperable de la enfermedad evita crearse esperanzas absurdas de que la hospitalización le va a quitar 10 años o revertir las UPP o la demencia.
Los servicios sociales necesarios para el soporte y cuidado de los ancianos frágiles es vital para evitar que lleguen a ser “pacientes”, especialmente en medios urbanos con desestructurado tejido social y familias dispersas.
Las unidades de hospitalización a domicilio llenan los huecos que la primaria no alcanza, ya sea por saturación, ignorancia o falta de confianza de los familiares, especialmente en cuidados paliativos no-oncológicos o con técnicas asociadas habitualmente a la hospitalización (transfusiones, sueroterapia, oxigenoterapia, ventilación…). La geriatría, como las “especialidades”, son marginales a día de hoy, con el envejecimiento de la población, la pluripatología y plurimedicación. La primaria en el centro de salud y la medicina interna en la hospitalización, y una mejor comunicación entre ambas, son la columna vertebral del cambio.
Pero lo más importantes es un cambio social, una mayor visibilidad de la ancianidad y la muerte. Evitar el “yo así no me lo llevo” que todos hemos vivido en Urgencias y en la planta, el “antes caminaba”, “dele algo para que coma más” y el largo etc de tópicos milagrosos.
(Y antes de los ataques, explico, cuando digo marginales, me refiero a este tema en concreto. Por desgracia, la falta de geriatras en la mayoría de los departamentos impide que tengan un peso significativo con respecto al total de ancianos frágiles; los especialistas clásicos tienen poco que hacer con este tipo de pacientes, pues precisan de una visión global para evitar la polifarmacia y los efectos adversos)
Felicidades por el artículo. A mi madre la operaron de cáncer de colon y pasó de ser autónoma a ser completamente dependiente y no poder prácticamente ni andar, es incontinente, lleva una bolsa para las heces, además de otros muchos problemas que ya arrastraba. Ella dice que hubiera preferido morirse, y lo entiendo. Yo creo que me prepararé algo para que si llego a ese extremo, no pienso prolongar ese sufrimiento y vida vegetal sin ninguna calidad y humillante. Tiene que ser atendida constantemente y por ello tiene que estar en una residencia. Viendo como ha ido todo me da la sensación de que todo ésto está montado para beneficio de las multinacionales farmacéuticas y el negocio de las residencias.
Excelente información para concientizar a muchos sobre la importancia de cambiar tantas y tantas esquemas hospitalarios, que lejos de ayudar, obstaculizan la calidad de vida del paciente. Lo acabo de vivir con una amiga y es así. Gracias.
Triste realidad pero más triste aún e indignante si a todo eso se le suma el maltrato por parte de algunos sanitarios en turnos de noche cuando las familias no están. Estar muy alerta porque a mi padre con demencia senil le maltrataron y denunciamos a estos despreciables “profesionales”. Denuncien cualquier signo anormal (hematomas etc..) que vean en el cuerpo de nuestros ancianos ingresados.
Geriatria. Todo eso que dices se llama Geriatria. Que la hospitalizacion se asocia a deterioro funcional en el paciente anciano se conoce desde hace años. Que la solucion no siempre es el ingreso hospitalario tambien. Que la situacion funcional es el principal predictor de resultados adversos, mortalidad y consumo de recursos, pues mas de lo mismo. La atencion sanitaria eficiente y de calidad al anciano se llama Geriatria. Y la evidencia cientifica existe desde hace años. La polvora ya esta inventada.
Pues parece que la pólvora está mojada no?
Me he permitido resumirlo en el blog Morir en Casa, de la asociación derecho a morir dignamente, con el siguiente comentario a la pregunta de si asumir la afirmación “la hospitalización puede ser peor que la muerte” tendrá consecuencias.
Pues no, no las tendrá mientras la muerte voluntaria sea un tabú para una parte importante de la profesión médica. No hablo sólo de la eutanasia y del suicidio médicamente asistido, sino de la aceptación de la muerte como un proceso natural que se afronta no sólo como inevitable, sino como algo deseable cuando es la única opción frente a una dependencia que, para la mayoría, es peor que la muerte.
Morir voluntariamente no es sólo que hoy, aquí y ahora, el médico me pondrá una inyección que me liberará de una vida de sufrimiento de la que deseo liberarme. Morir voluntariamente también es dejar que la naturaleza siga su curso, morir para evitar situaciones indignas para sus protagonistas, permitir que esa bendita neumonía provoque una insuficiencia respiratoria que, con ayuda de algunos medicamentos, le vaya sumiendo en un sueño profundo del que ya no despierte.
Necesitamos con urgencia una cultura de la muerte que sea respetuosa con los valores y la voluntad de cada persona. Pero desgraciadamente, mientras la eutanasia siga siendo un delito en el Código Penal, ese debate no llegará, y los ancianos seguirán sufriendo el final de su vida rodeados de tecnología, con una ingente cantidad de datos, pero sin que nadie les haga ni puñetero caso.
http://morirencasa.weebly.com/blog/cuando-la-hospitalizacion-es-peor-que-la-muerte
Soy enfermera de urgencias y vivo a diario todo esto.Somos las enfermeras quienes tenemos como paradigma los cuidados enfermeros.La lógica y el sentido común de los cuidados se ven frustrados en su mayoría por la supremacía de las decisiones médicas y por la rigidez del sistema sanitario en conjunto.
En mi última guardia tuve que mover cielo y tierra para que pasaran un paciente a observación camas,pues según el criterio médico no tenía clínica el paciente para ser aceptado en observación camas. Un paciente visto por psiquiatría,que se había intentado suicidar introduciéndose un cuchillo en abdomen,pero dado de alta por este especialista; sin fijarse que el paciente había sido operado de madrugada,portador de drenajes,SNG…,medicina por otro lado no sé hacía cargo porque no había hecho entrada en urgencias por medicina… Y yo pareciendo la única persona coherente,luchando contra viento y marea para resolver la situación del paciente , paliar su dolor,posicionarlo más cómodo y disminuyendo la ansiedad del familiar.
A veces estamos tan sujetos a protocolos y circuitos médicos que no vemos lo realmente importante.
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